Хирургические методы лечения и осложнения
Процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) проводится с помощью петлевых электродов разной величины. Чем меньше размер петли, необходимой для удаления поражения, тем ниже вероятность послеоперационных осложнений. К тому же, риск появления осложнений зависит от квалификации врача, проводящего операцию. Наиболее частым осложнением является полное отсутствие лечебного воздействия, при этом при каждом новом проведении петлевой электроэксцизии вероятность осложнений повышается.
При конусовидной биопсии при помощи скальпеля проводится удаление участка ткани шейки матки, прилегающего к цервикальному каналу.
Несмотря на то, что осложнения при петлевой электроэксцизии и конусовидной биопсии возникают редко, их последствия могут быть крайне пагубными. Обычно врачи рекомендуют отложить беременность на год после подобной операции для того, чтобы шейка матки могла восстановиться. Тем не менее, в некоторых случаях, менее чем у 5% пациенток, может развиваться шеечная недостаточность. Это может привести к преждевременным родам или выкидышу при последующих беременностях в связи с неполноценностью мышечного слоя шейки матки, который при нормально протекающей беременности играет роль своеобразного сфинктера (удерживающего кольца), не позволяющего зародышу «покинуть» полость матки. При проведении петлевой электроэксцизии или конусовидной биопсии также есть опасность занести инфекцию. Нередко во время операции может наблюдаться дискомфорт в области таза, а также судорожная боль после операции. Конусовидная биопсия позволяет удалить более обширный участок ткани, чем петлевая электроэксцизия, и назначается в том случае, если считается, что с помощью петлевой электроэксцизии удалить дисплазию цервикального канала будет достаточно проблематично.
По сравнению с частотой рецидивов дисплазии шейки матки осложнения после петлевой электроэксцизии возникают относительно редко. Наиболее частым осложнением является стеноз шейки матки, который встречается менее чем у 5% пациенток. Стеноз (сужение цервикального канала) может развиваться вследствие образования рубцов. Однако, стеноз является более характерным осложнением после конусовидной биопсии, так как при данной процедуре труднее регулировать глубину и угол разреза.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997;26(1):64‑70:
Последствия и лечение стеноза шейки матки у пациенток, прошедших лечение методом лазерной конизации или методом электрохирургической петлевой эксцизии.
Baldauf JJ, Dreyfus M, Wertz JP, Cuenin C, Ritter J, Philippe E. Service de Gynecologie Obstetrique I, Hopital de Hautepierre, Hopitaux Universitaires, Strasbourg.
«Цель: Определение частоты и последствий стеноза шейки матки у пациенток, прошедших лечение методом лазерной конизации или после процедуры электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP), а также анализ результатов пластической операции по расширению цервикального канала или неостомии.
Методы: С помощью кольпоскопии проводилось регулярное послеоперационное наблюдение 255 женщин, пролеченных методом лазерной конизации, и 277 женщин, перенесших операцию методом LEEP. Средний период наблюдения составил 38 и 16 месяцев соответственно. Для объективизации стенотические изменения в цервикальном канале диагностировали, если он не пропускал свободно расширитель Гегара диаметром 2.5 мм.
Результаты: Стеноз наблюдался у 10.2% женщин из группы лазерной конизации и у 4.3% женщин группы LEEP. Диагноз стеноза в 38 случаях (5 из которых с диагнозом полного стеноза) был поставлен в период от 2 до 40 месяцев после операции. Из 34 женщин со стенозом, не достигших менопаузы, у 5 наблюдалась вторичная аменорея, у 6 – тяжелая форма дисменореи, и у 1 бесплодие. У пациенток со стенозом восстановление эндоцервикальных клеток было возможно в 21 (55%) случае, и ни у одной пациентки при кольпоскопическом исследовании не была видна зона стыка плоского и цилиндрического эпителия. Семи пациенткам была проведена пластическая операция по расширению цервикального канала по поводу неполного стеноза, и двум – неостомия по поводу полного стеноза. В 7 из 9 случаев был зарегистрирован рестеноз в течение среднего периода наблюдения продолжительностью в 12 месяцев (от 3 до 48 месяцев). Тем не менее, восстановление эндоцервикальных клеток было возможно в 8 из 9 случаев, и в течение среднего периода наблюдения в 26 месяцев нарушений менструального цикла не обнаружилось.
Заключение: Частота стеноза при LEEP ниже, чем при лазерной конизации. Несмотря на частые случаи рестеноза, пластическая операция по расширению цервикального канала позволяет уменьшить количество нарушений менструального цикла.»
К сожалению, некоторым женщинам операция проводится несколько раз за один год, до тех пор, при этом от дисплазии не всегда удается полностью избавиться. По моему мнению, эффективность данных процедур не превышает 75% при наблюдении за результатами операции в течение нескольких лет. Даже гистерэктомия не во всех случаях позволяет устранить заболевание. После гистерэктомии у некоторых женщин могут обнаружиться цитологические аномалии в Пап-мазках, а также дисплазия на стенках влагалища, так как данная процедура не способна уничтожить вирус папилломы человека. Однако мне кажется, что в настоящее время дисплазия не должна являться поводом для серьезного беспокойства, так как многие натуральные средства могут помочь в ее лечении. Острый фарингит может нанести гораздо больше вреда.
После петлевой электроэксцизии частота рецидива дисплазии шейки матки составляет 15% для женщин со свободными от поражения краями раны и в 39% случаев с неполным удалением поражения. Таким образом, можно предположить, что полное удаление инфицированного участка ткани не является наиболее значимым фактором. Существенным является то, что во время операции целостность клеток, инфицированных вирусом, нарушается, и вероятность обнаружения вируса Т-лимфоцитами повышается. Если Т-лимфоциты способны распознавать ВПЧ, они начинают вырабатывать антиген-специфические трансфер-факторы против вируса, при этом вирус подавляется внутри клетки. По этой причине подобные хирургические процедуры дают определенный эффект, причем эффективность одних операций не намного отличается от других. Возможно, что гораздо более эффективным будет использование хирургом жесткой щеточки, с помощью которой можно нарушить целостность клеток шейки матки, для того, чтобы иммунным клеткам было легче обнаружить и подавить ВПЧ.
Эпителиальные клетки шейки матки обладают слабой способностью к презентации антигенов (в данном случае антигенов ВПЧ) Т-лимфоцитам. Даже если врачу не удается полностью удалить инфицированный участок ткани методом LEEP, это не влияет в значительной мере на возникновение рецидива. Точно определить границы поражения в каждом конкретном случае удается не всегда. Когда специалист по патологии шейки матки изучает образец под микроскопом, он с точностью может указать на все особенности поражения, однако во время хирургической операции дело обстоит по-иному. Если Вы решились на проведение операции, можно было бы порекомендовать лазерную вапоризацию или криохирургию, так как они не наносят шейки матки большого вреда.
По моему мнению, криотерапия является наиболее предпочтительным хирургическим методом, так как риск развития шеечной недостаточности минимален. После криотерапии большинство врачей рекомендуют избегать половых контактов на протяжении 4-6 недель, в течение которых у пациентов могут наблюдаться водянистые или кровянистые выделения. Также можно отметить, что криотерапия способствует улучшению характеристик цервикальной слизи, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на фертильности.
Fertil Steril 1985 Jan; 43(1):86-9:
Лечение эктропиона шейки матки криохирургическим методом: влияние на характеристики цервикальной слизи.
Baram A, Paz GF, Peyser MR, Schachter A, Homonnai ZT.
«Проведено лечение криохирургическим методом 18 женщин с эктропионом шейки матки и 12 женщин с эктропионом и влагалищными выделениями. Оценка характеристик цервикальной слизи по цервикальному индексу и тестом на проникновение in vitro была проведена до лечения и через два месяца после него. Показано, что криохирургия способствует улучшению характеристик цервикальной слизи. Лечение криохирургическим методом рекомендуется пациенткам, страдающим бесплодием, с «враждебной» цервикальной слизью и эктропионом.»
Влияние криотерапии на исход беременности оценивалось в следующем исследовании:
Br J Obstet Gynaecol 1982 Aug; 89(8):675-7:
Влияния криотерапии как метода лечения шейки матки на исход третьего триместра беременности.
Hemmingsson E:
«Для оценки влияния криотерапии как метода лечения шейки матки на исход третьего триместра беременности было проведено ретроспективное исследование. Показано, что криохирургическое лечение заболеваний шейки матки не несет неблагоприятного воздействия на начало и течение родов или на новорожденного, что является большим преимуществом по сравнению с ножевой конизацией при лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии.»
|
